No dia 10 de junho de 1990, o voo British Airways 5390, operado por uma aeronave BAC One-Eleven, decolou do aeroporto de Birmingham, no Reino Unido, com destino à Espanha. Ao atingir a altitude de 17 mil pés (cerca de 5.200 metros), o para-brisa do lado do comandante foi ejetado, provocando uma descompressão explosiva instantânea.

O fluxo de ar sugou o capitão parcialmente para fora da cabine, mantendo seu corpo preso apenas pelas pernas, segurado pela tripulação enquanto o copiloto assumia os comandos para realizar um pouso de emergência.

O piloto sobreviveu com ferimentos, e a investigação subsequente revelou que a origem da falha crítica estava em pequenos parafusos instalados com frações de milímetro a menos do que o especificado pelo fabricante.

Frações de milímetro que comprometeram a estrutura da aeronave

A investigação técnica conduzida pelas autoridades de aviação civil identificou que, durante um procedimento de manutenção anterior ao voo, a equipe substituiu os parafusos do painel do para-brisa. Embora as peças parecessem idênticas aos componentes originais, elas possuíam diâmetro e comprimento ligeiramente menores.

Na aviação, componentes mecânicos aparentemente semelhantes podem apresentar especificações completamente distintas quanto a tolerâncias, tratamentos térmicos e resistência estrutural. Sob a diferença de pressão entre o interior pressurizado da cabine e a atmosfera rarefeita a 17 mil pés, os parafusos incorretos não suportaram a carga mecânica e cederam.

A falha expôs um risco estrutural grave: uma peça barata de fixação que provocou o colapso do sistema de vedação da aeronave.

O princípio da "cadeia de eventos" e o ponto único de falha

O acidente do voo 5390 tornou-se um caso de estudo clássico na engenharia sobre o conceito de ponto único de falha (single point of failure). Trata-se de um componente individual cuja quebra invalida o funcionamento de todo o sistema, sem que haja uma reserva imediata ou um alarme eletrônico no painel dos pilotos.

O evento também ilustrou a teoria da cadeia de eventos na segurança operacional. A ejeção do para-brisa não ocorreu devido a um evento isolado no ar, mas como resultado de uma sequência prévia de falhas no processo de gestão de estoque, verificação de manuais e rotina de inspeção.

Na engenharia aeronáutica, o desempenho de uma estrutura depende de cada elo da corrente de confiabilidade, em que a resistência total do sistema é determinada pelo seu componente mais vulnerável.